感染性疾病是由多種病原微生物引起的危害人類健康的重要疾病。對于醫(yī)院內(nèi)感染，凡屬感染絕大多數(shù)屬于機會感染(Opportunistic infection)，而機會感染的病原體又稱為機會致病菌（也稱為條件致病菌）。 近年來，隨著院內(nèi)感染尤其是肺部感染的發(fā)病率不斷增加，且多數(shù)醫(yī)院院內(nèi)獲得性細菌耐藥率居高不下，使得規(guī)范機會致病菌院內(nèi)感染的診斷和治療具有特別重要的意義。 銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa），又稱為綠膿桿菌，隸屬于假單胞菌屬，在自然界中分布廣泛，是土壤中存在的最常見的細菌之一，各種水、空氣、正常人的皮膚、呼吸道和腸道等部位也都有本菌的存在。它是一種常見的院內(nèi)感染條件致病菌，屬于革蘭氏陰性桿菌，非發(fā)酵、專性需氧，菌體細長且長短不一，有時呈球桿狀或線狀，成對或短鏈狀排列，有單鞭毛，無芽孢，無莢膜，運動活潑，可產(chǎn)生綠膿素、紅膿素、青膿素和熒光素，4℃不生長。含有O抗原（菌體抗原）以及H抗原（鞭毛抗原）。該菌極易形成生物膜，多重耐藥，不同的株型帶有不同的耐藥基因并具有不同的致病性、傳染性和流行性。 銅綠假單胞菌可從各種臨床標本（包括血液、尿液、痰標本、肺泡灌洗液、膿汁、穿刺液、腦脊液等）和來自醫(yī)院環(huán)境中的醫(yī)療器械以及水、空氣、物體表面分離出來。 銅綠假單胞菌在正常情況下一般不致病，但當機體抵抗力低下（如患代謝性疾病、血液病和惡性腫瘤的患者以及術(shù)后或某些治療后的患者）時可引起疾病，甚至會引發(fā)病人死亡，是醫(yī)院內(nèi)感染的主要病原菌之一。 已有研究報道表明該菌可導致很多疾病，包括敗血癥、菌血癥、血流感染、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、心肌炎、肺炎、蜂窩組織炎、傷口感染、腹膜炎、腸炎、角膜炎、眼內(nèi)炎、尿路感染、前庭大腺炎、膀胱炎、盆腔炎、包皮龜頭炎、膽囊炎、關(guān)節(jié)炎、多節(jié)段脊椎炎、骨髓炎、壞死性筋膜炎、感染性休克、化膿性甲狀腺炎、鼻竇炎、膿胸、膿皮病、中耳炎、子宮內(nèi)感染、絨毛膜羊膜炎、乳房膿腫、肝膿腫等疾病。 其中，菌血癥和敗血癥通常是由于該菌感染病灶部位后，通過血行播散而引起的疾病。 患者：女性，77歲，接受右后外側(cè)小切口開胸手術(shù)，以切除右下葉腺癌組織。有60年吸煙史。 鏡下切除腫瘤，并留下帶水下密封的肋間導管（ICC）。術(shù)后第二天，患者白細胞計數(shù)（WBC，18.1×109/L）和C反應(yīng)蛋白（CRP，263 mg/L）升高，并發(fā)展為嚴重的胸膜炎性胸痛。第3天，呼吸窘迫和嗜睡現(xiàn)象增加（格拉斯哥昏迷評分為9），并且通過口胃管吸出了1.5 L以上的胃內(nèi)容物。胸部X光片（CXR）顯示在右下葉塌陷/合并，患者開始接受靜脈注射（IV）莫西沙星和甲硝唑以治療可能引起的吸入性肺炎。觀察到降鈣素原（PCT）為25.7 μg/mL，并伴有急性腎臟損傷（最低谷蛋白GFR為32 mL/min/1.73m2）。在第6天，CXR證實右肺持續(xù)固結(jié)，但沒有氣胸，肋間導管被移除。插管當天（第3天）采集的痰培養(yǎng)顯示銅綠假單胞菌中等程度純生長，且對哌拉西林他唑巴坦、環(huán)丙沙星和美羅培南敏感。第6天患者發(fā)燒升至38℃，抗生素治療方案改為美羅培南靜脈注射1g tds。痰液和支氣管肺泡灌洗液持續(xù)培養(yǎng)出P. aeruginosa，患者發(fā)燒不斷并出現(xiàn)明顯實質(zhì)空化。WBC值依舊升高，并且ICC部位存在持續(xù)性支氣管胸膜皮膚瘺，這導致患者進一步缺氧、氣胸惡化，因此在第11天重新插入胸腔引流管。 靜脈輸入美羅培南一周后，沒有臨床證據(jù)顯示其他感染灶。第13天進行的胸部計算機斷層掃描（CT）顯示雙肺斑片狀固結(jié)（右>左），多發(fā)性氣蝕，右胸壁廣泛皮下氣腫，假定支氣管胸膜瘺持續(xù)漏氣?；颊弑辉u定為不適合進一步手術(shù)。盡管進行了抗生素治療，但在第16天，患者仍然持續(xù)發(fā)燒，病情嚴重。銅綠假單胞菌被不斷檢出，并對美羅培南、亞胺培南和哌拉西林他唑巴坦出現(xiàn)抗性。停用美羅培南，開始靜脈注射環(huán)丙沙星和慶大霉素。在此過程中，患者肺部疾病的負擔重于胸膜受累，并且在治療中出現(xiàn)順序性抗生素耐藥性。 在獲得患者及其家屬知情同意情況下，從第23天開始使用噬菌體AB-PA01產(chǎn)品進行輔助治療。分別采用靜脈注射（每100 mL生理鹽水中加入1 mL AB-PA01）和噬菌體霧化（4 mL AB-PA01，未稀釋）的治療方式，每天2次。接下來的三天內(nèi)，患者的氧合作用得到改善，并且停止了鎮(zhèn)靜作用。在第27天（噬菌體治療的第4天），從患者胸膜液（在噬菌體治療之前收集）中分離出的銅綠假單胞菌表現(xiàn)出氟喹諾酮耐藥性。從第28天開始停用環(huán)丙沙星，采用第五代頭孢菌素/他唑巴坦治療。 噬菌體治療在7天后停止，患者從ICU轉(zhuǎn)到到高依賴性病房，并接受6周的1.5 g tds IV劑量的頭孢洛扎/他唑巴坦靜脈注射。約11周后，患者出院轉(zhuǎn)至老年護理機構(gòu)，沒有出現(xiàn)感染跡象?；颊咦詈笠淮纬霈F(xiàn)銅綠假單胞菌培養(yǎng)陽性是在噬菌體治療的第4天（開始使用頭孢洛扎/他唑巴坦的前一天），痰中僅有少量細菌生長，在完成AB-PA01治療后的6個月內(nèi)保持陰性。 患者：男性，27歲，有慢性中耳炎病史，在一次車禍后被轉(zhuǎn)移到佩斯卡拉總醫(yī)院的急診室。入院時患者清醒，呼吸窘迫，發(fā)紺，血流動力學不穩(wěn)定。超音波顯示右側(cè)氣胸，并置入胸腔引流管。血流動力學和呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定后，CT掃描顯示由于肋骨骨折、多發(fā)肺挫傷、骶翼和右脛骨平臺骨折導致雙側(cè)氣胸。然而，沒有發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性腦損傷。 進入ICU時，由于呼吸窘迫，患者需要插管和機械通氣，開始使用右美托咪定和瑞芬太尼鎮(zhèn)靜（RASS-2）。使用丁胺卡那霉素和頭孢唑林進行全身性抗菌治療，直到用鋼板固定好脛骨。入院四天后，患者出現(xiàn)膿毒癥，無休克。收集血液和雙側(cè)支氣管肺泡灌洗液樣本進行微生物學鑒定。經(jīng)驗性抗菌藥物被改為哌拉西林他唑巴坦和利奈唑胺。血液培養(yǎng)鑒定結(jié)果顯示假單胞菌屬和葡萄球菌屬陽性。3天后，培養(yǎng)結(jié)果進一步提示多重耐藥性銅綠假單胞菌（XDR-PA）陽性且僅對粘菌素具有殘留敏感性。而患者狀況沒有變化，故此時開始大劑量使用美羅培南和大腸桿菌素。在從支氣管肺泡灌洗液中發(fā)現(xiàn)另外的XDR-PA分離物證據(jù)后，又加入了霧狀粘菌素。 三天后，患者主訴劇烈頭痛和頸部僵硬。進行腰椎穿刺，腦脊液（CSF）混濁，中性粒細胞>500/microL，葡萄糖19mg/dL，蛋白質(zhì)279mg/dL。對CSF進行培養(yǎng)，顯示革蘭氏染色陰性菌。在此基礎(chǔ)上，患者在接受美羅培南和大腸桿菌素治療XDR-PA菌血癥時，腦膜炎發(fā)作。因此，立即開始實施大劑量C-T（3g/q8h），大劑量磷霉素（4g/q6h）和利福平600mg/q12h的挽救方案，并加入地塞米松（8mg/q8h）。頭顱高分辨率CT掃描顯示右中耳和乳突化膿性感染，無骨折。在接下來的48小時內(nèi)，腦膜綜合征得以解決，先對病人進行挽救生命的外科手術(shù)，然后再進行耳部乳突切除術(shù)，之后患者被拔管并轉(zhuǎn)移到傳染病科。CSF XDR-PA分離物的最終微生物學特征顯示以下最低抑菌濃度（MIC）：粘菌素<0.5mg/L；頭孢洛扎/他唑巴坦3mg/L。使用EUCAST斷點確定銅綠假單胞菌的敏感性/抗性。通過PCR研究分離物中的碳青霉烯酶基因，并通過分光光度測定法研究碳青霉烯的酶活。磷霉素的MIC無法被測定。重復的腦脊液采樣記錄了具有標準化參數(shù)的無菌腦脊液；7天后停用磷霉素，14天后停用頭孢洛扎/他唑巴坦。對照頭部骨CT掃描證實耳乳突炎完全解決。患者出院時無臨床相關(guān)的神經(jīng)后遺癥。 銅綠假單胞菌的鑒定方法很多，包括直接鏡檢、分離培養(yǎng)、質(zhì)譜法、PCR法以及mNGS。相較于前幾種方法，基于mNGS的銳明微™能夠快速鑒定出包括銅綠假單胞菌在內(nèi)的上萬種病原微生物的單一感染或混合感染，最快24小時出具檢測結(jié)果。適用于疑似新發(fā)病原體感染、特殊病原體感染、長期發(fā)熱且病因不明感染、病情危急需盡快明確病原體、傳統(tǒng)微生物檢測技術(shù)反復陰性且治療效果不佳、反復住院且含有基礎(chǔ)疾病的需盡快明確病原體的重癥感染患者進行檢測。 參考文獻： [1] PMID: 30263888. Frattari A, Savini V, Polilli E, Cibelli D, Talamazzi S, Bosco D, Consorte A, Fazii P, Parruti G. Ceftolozane-tazobactam and Fosfomycin for rescue treatment of otogenous meningitis caused by XDR Pseudomonas aeruginosa: Case report and review of the literature. IDCases. 2018 Aug 31;14:e00451. doi: 10.1016/j.idcr.2018.e00451. eCollection 2018. [2] PMID: 31437402. Maddocks S, Petrovic Fabijan A, Ho J, Lin RC, Ben Zakour NL, Dugan C, Kliman I, Branston S, Morales S, Iredell JR. Bacteriophage Therapy of Ventilator-associated Pneumonia and Empyema caused by Pseudomonas aeruginosa. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Aug 22. doi: 10.1164/rccm.201904-0839LE.
